Physicians. Surgeons. Dentists. Specialists.
Solicitud de Verificación y Registro
Nombre del Consultorio/Clinica  
Nombre de la/el Titular  
Giro Médico  
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Correo Electrónico  
Teléfono, Celular (10 Digitos)  
Dirección  
Col./Frac.  
Ciudad, C.P.  
Estado  
Día de verificación deseada    (dd-mm-aa)
Hora de verificación deseada    (hh:mm)
El costo de la verificación y publicación de USD160   (con vigencia de 24 meses)

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